Consenso informato alla psicoterapia

Dati del paziente:

Nome:.............................................................................................

Cognome:.......................................................................................

Luogo e data di nascita:................................................................

Residenza:.....................................................................................

Codice fiscale:...............................................................................

Telefono fisso:................................. Cell.:....................................

Il/la sottoscritto/a viene informato/a che:

• La prestazione professionale proposta è una psicoterapia individuale (o di coppia) ad orientamento psicoanalitico;

• L’obiettivo terapeutico è rivolto al conseguimento di un miglior equilibrio personale e relazionale;

• Lo strumento principale di intervento è il colloquio psicoterapeutico, della durata di 50 minuti (100 minuti nella psicoterapia di coppia);

• La frequenza dei colloqui è stata valutata in base alla problematica psicologica ed alla disponibilità personale: la psicoterapia inizia con una seduta settimanale ma, nel corso del suo svolgimento, sarà possibile adeguarla ai cambiamenti personali e della relazione terapeutica;

• Le sedute programmate sono considerate effettuate e non possono essere annullate, tuttavia, e solo per motivate ragioni, possono essere spostate previo avviso di almeno un giorno lavorativo, sempre che vi sia la disponibilità del terapeuta allo spostamento o al recupero della seduta;

• La durata globale dell’intervento non è definibile a priori, sono stati concordati a grandi linee: obiettivi, tempi e modalità. In qualsiasi momento si può interrompere la terapia. Al fine di permettere i migliori risultati della stessa va comunicata al terapeuta la volontà di interruzione rendendosi disponibili ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto;

• Lo psicologo valuta ed eventualmente propone l’interruzione del rapporto terapeutico quando constata che il paziente non trae alcun beneficio dalla cura e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà dal proseguimento della stessa. Se richiesto, fornisce al paziente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (Art. 27 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani);

• Il compenso della prestazione professionale proposta è stabilito sulla base del tariffario dell’Ordine Nazionale degli Psicologi, il suo importo è stato preventivamente comunicato;

• Lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi italiani, in particolare è strettamente tenuto al segreto professionale (Art. 11);

• Lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario della sua prestazione (Art. 12 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani);

Il/la sottoscritto/a, avendo letto, compreso ed accettato quanto sopra, decide di effettuare una psicoterapia con il dr. Riccardo CAPOZZI impegnandosi a collaborare al meglio delle proprie possibilità.

Data...……………………….……

                                                                    In fede

                                                              (Firma leggibile)